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 安全に治療が可能と判断したポリープは、その場での治療を開始しました コールド・スネアー・ポリペクトミー(Cold Sunare Polypectomy;CSP)とは？ |
 よく見る「ポリープの切除を行っています」という表記ですが、どの医療機関においても、全てのポリープが切除できる訳ではありません。 内視鏡治療を行っているクリニックのHPでは、「当院ではその場で見つけたポリープをその場で切除しております」と表記しているHPは沢山あります。もちろん、それ自体は事実ですが、「内視鏡治療が可能な全てのポリープの切除ができる訳ではない」という事を知っておかないといけません。 「え？そうなの？」と思われる方もいると思いますが、説明をよく読んでみると、その場で切除できるものは、小さな病変に限られていることが多く、「大きな病変は、後日入院して切除しましょう」とか、「入院が必要になりますので、関連する大きな病院を紹介致します」という話になります。「その場で切除できる」という言葉だけに魅力を感じて検査を受けている患者様が沢山いるのは事実ですが、検査を受ける側の心得としては、「全てのポリープを治療している訳ではない」と認識しておく必要があります。 内視鏡で治療ができる病変とは、内視鏡的治療が必要とされる大きさを越えた小さなポリープから、外科的手術が必要になる寸前の大きな病変まで、いわゆる「ピンからキリまで」あります。それを単純に、「小」・「中」・「大」と分類すれば、多くの入院施設の無いクリニックで治療ができるポリープは「小」に該当します。もし、内視鏡治療に熟達した医師であれば、「中」まで、時には「大の小（ハイレベルの技術保持者に限られる）」までの領域を治療している場合もあります。要は、その医師の経験と技量によって異なります。 当然ですが、「大」のポリープの治療は、出血のリスクや、腸に穴が開く（穿孔）のリスクが高くなるため、数日に及ぶ絶食・点滴治療が必要になる事から、入院ができる医療機関での治療が必要になると判断し、検査をしている医師の技量（守備範囲）を越えた場合は、連携している大きな病院を紹介される事になります。 内視鏡で治療できる範囲内であっても、大きな病変の治療後には、当然ですが合併症のリスクが増します。「その場で切除できると公言していた医療機関」であるにもかかわらず、「危険が伴うので、今日は切除できません。大きな病院を紹介しますので、そちらを受診して頂き入院の日を決めて、もう一度下剤を飲んで、治療を受けて下さい。」と言われるのは当然です。 ならば、どう考えて、どこで検査を受ければいいのか？「その場で切除している」というメッセージを、あまり強いインパクトとして受け取らずに、「安全にリスクも少なく治療できるものは、その場で切除してもらえばいいし、もしも、やや大きめのポリープが発見されてしまったら、対応できる医療機関を紹介してもらって、内視鏡で治療してもらえばいいんだな」と考るのがよいと思います。小さなポリープの治療を行っている無床診療所は沢山ありますので、それよりももっと、どこで受けるのかを考える要因で最も重要に考えないといけない事は、「楽な内視鏡検査を受ける事ができる」という事だと思います。 さて、当院では、長年「ポリープの切除は行っておりません」と公言してきました。その大きな理由は、別のページでも解説しましたが、従来の治療には時間がかかる事により、以後の患者様を待たせる事になるからです。しかし、近年、時間のかからない治療法が散見され、小さな病変に対してなら、当院でも対応できると判断し、ポリープの切除を取り入れる事を決断しました。 ポリープの切除は、上にも述べましたが「大きさ」が問題になります。内視鏡治療ができると言っても、「大きなもの」ならば、1～2時間という単位の時間が必要になりますし、数日の入院が必要になります。逆に「極小ポリープ」であれば、一分もかからず切除でき、入院も必要はありません。 そもそも大腸がんは、「小さなポリープが、数年という時間をかけて「がん」に成長する」と言われています。ならば、「極小」のうちに切除してしまえば、将来的に大腸がんになるリスクを低下させる事ができる、という話題が近年報告されています。そのような「小ポリープ」の切除の手技を「コールド・スネアー・ポリペクトミー」（Cold Snare Polypectomy;CSP）といいます。近年、急速に普及し、安全性も高いと評価されている治療法です。 通常の内視鏡によるポリープ切除は、ポリープの下に液体を注入して持ち上げてから、通電できる金属の「輪」をかけて、高周波電流を流して焼き切る「内視鏡的粘膜切除術」（Endoscopic Mucosal Resection；EMR）が行われています。この方法は、中等度の大きさのポリープの治療も可能です。熱を使って切除するので、切除した瞬間に血管も焼かれることから、切除した瞬間には出血せず、ポリープを切除する事ができます。 しかし切除した粘膜面に及ぶ熱による障害、いわゆる「熱傷（やけど）」を負う事になります。この熱傷によるダメージが治療数日後の出血や穿孔のリスクを僅かに高めていると言われています。そもそも、ある程度の大きさのポリープを切除にはこの方法が不可欠です。ですから、この治療を受けた際には、どこの医療機関で受けても「合併症の可能性は少なからずある」と考えなければなりません。 ならば、熱を使わずに切除してしまえば？ 熱を使わなければ、切除したその瞬間は出血はしますが、後に発生する出血のリスクは大きく軽減できます。切除した直後に生じた出血は、1～2分程度で自然に止血されます。紙で指先を切ってしまったり、転んで膝を擦りむいても、数分で出血が止まるのと同様の理由で血小板の作用により、止血処置を行わなくても、自然に出血は止まるのです。 CSPによる出血とは、小さなカサブタを取ってしまった程度だと理解して頂ければ良いと思います。また、EMRにしてもCSPにしても、粘膜を切除する事になりますが、検査を受ける患者様の中で、比較的多く心配される事は、「切除した時の痛み」です。結果から言いますと、「切除の痛み」はありません。粘膜は「痛覚」がありませんので、熱を使おうが、使わなかろうが、どちらも痛みは伴いません。ただし、肛門のギリギリ近い病変の治療などでは、「多少の違和感」として感じる場合もあります。 CSPは、火傷が無い分、出血や穿孔のリスクも低く、治療後の生活制限もより少ない治療が可能なのです。ちなみに、CSPの「C」は、上にも述べましたが「codl（冷やす）」を意味しています。EMRが熱を使って焼き切るのに対し、熱を使わずに治療する方法と対照的に、特に冷やしている訳ではないのですが「Cold」という頭文字を使い、CSPと呼ぶようになりました。 |
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| ポリープの大きさによって、同じ内視鏡の治療でも、その方法・手技は変化します 最も小さなポリープの治療に対応するのが「CSP」で、その域をこえたポリープの切除方が先ほど述べた「EMR」になります。さらに大きなポリープを内視鏡で切除する方法を「内視鏡的粘膜下層剥離術」（Endoscopic Submucosal Dissection；ESD）と言います。この手技は、高い技術を要求されますので、内視鏡を握る医師の誰もができる手技ではありません。さらに、この方法でも切除ができないような病変は、外科医による手術(Operation）が必要になります。 大腸の病気の治療法は、おおまかに軽症から順に以下の様に変化します。 ①Follow Up （フォローアップ・治療補必要なし・経過観察） ②CSP 熱を使わずポリープを切除（小さいポリープが対象） ③EMR 熱を用いて切除（中程度～大きなポリープまで対応可能） ④ESD 手術になる寸前の大きなポリープが対象（高い技術が必要） ⑤Operation 外科医による治療：腹腔鏡手術や開腹手術 病気の進行度が進むほど、治療法が複雑になり、それに伴い治療の労力・時間・体への負担・経済的負担などが、飛躍的に増加します。CSPは中～大のポリープには適応できません。どの治療法にも、ある程度の「守備範囲」というものがあります。 野球に例えるのが正しいか分かりませんが、内野手が対処できる程度がCSPであるとすれば、内野手の上や間を抜ける打球は外野手（EMR,ESD）にまかせ、外野手でも手に追なような打球（ホームラン）は手術が必要という事になります。つまり、内野手で処理できるうちに発見し治療しておく、小さいうちに切除しておけば、あらゆる負担を軽減する事ができるのです。 当院では2020年2月よりCSPを導入しました。この治療法の対象となる病変は、小さいものに限られますので、当然ですが、従来のEMRやESDと比較して、時間がかからないという事は明らかです。もともと、私自身、他の医療機関ではEMRを行っていますので、CSPは自分の大腸の治療可能範囲内の手技です。もちろん、守備範囲を超えたEMR、ESDが必要と思われる病変が見つかった場合は、確かな技術を持った医師を紹介させて頂きます。 治療自体は、短時間で済むので、今まで通り、待ち時間の少ない大腸内視鏡検査を提供していく事に変わりはありません。ただ、合併症の少ないCSPであっても、可能性はゼロではないので、多少の行動制限はお願いしています。簡単に言えば、数日の重労働、暴飲暴食、遠方への出張、旅行などは控えてもらっています。詳細については、検査の予約時に看護師から説明を受けて頂いております、こちら（CSP後の注意）でも詳しく解説いたします。 これから、人生で初めて内視鏡を受ける人によくある傾向ですが、「せっかく受けるのだから、ポリープを切除してくれるところで」と考えたくなる気持ちは十分に理解できますが、大腸内視鏡検査というのは、「せっかく」という思いで受けるものでない、そんな「大げさ」な検査ではないという事を理解して頂きたいと思います。 「ちょっと待った！私は、かなり苦痛な経験をして、あの検査は「せっかく受ける」に値する検査だった！」という印象をお持ちの方もいると思います。しかし、大腸内視鏡検査というものは、別のページでも述べましたが、どんなに経験のある医師が行っても、1％以下の確率で、どうしても患者様に苦痛を与えてしまうような、「難易度の高い方」がいるのも事実です。 しかし、熟達した医師が行えば、「前回の検査が嘘のようだ」という印象を与える可能性が十分にある、という事も同時に認識して頂ければ幸いです。それだけ、この検査は施行する医師の技量に大きく左右されるものなのだという事を知って頂きたいと思います。 「胃カメラは受けていますか？」とよく検査中に患者様に尋ねるのですが、比較的多い返答として、「毎年受けています」と返事が返ってきます。これと同様に、「大腸内視鏡は2年に一度受けています」と言えればいいのです。胃カメラとは違い、一般的に毎年と受ける必要はありません。そう考えれば、胃カメラよりも「2倍しなくてよい」という事になります。 つまり、大腸内視鏡検査をようやく受ける気になったのは、一つ大きなハードルを越えたという事になりますが、大腸がんで悩まされない為には、胃カメラと同様に、定期的に習慣的に受ける必要があります。たかが一回受ける事に、どこの医療機関を受けようかと考えた時に、「ポリープを切除しているか否か」というのは大した問題ではありません。上でも述べましたが、どこで受けるかを考える時に最も優先して考える事は、「楽な検査を受ける事ができた」という事です。 よくある話ですが、ランチなどで会話が盛り上がり、「私この前、大腸内視鏡検査を受けてきたんだけど、すごく大変だったの～。もう、二度とあんな検査は受けたくない…。」というような話を聞いた時に、「へー、そうなんだぁ、大腸内視鏡検査って大変な検査なんだね」と認識して終わってはいけません。次に「どこで受けたの？」と聞かないといけません。その方がどう答えるかは分かりませんが、少なくとも、それを聞いた人は、わざわざその医療機関で大腸内視鏡検査を受けようと思う方はいないと容易に想像できます。 別のページでも述べましたが、CTやMRIのように、寝転んでいたら終わる検査ではありません。大腸内視鏡検査を受けた感想は、医師の技量で大きく印象が左右される検査という事を、この場で知って頂ければ幸いです。今の時代、インターネット等で情報はあふれています。全ての口コミ情報が正しいとは言いませんが、ある程度の信憑性はあると思います。是非、近隣の評判の良い医療機関で大腸内視鏡検査を受ける事をお勧めします。 大腸ポリープは、一部の遺伝的疾患を除き、そうポンポンと、毎年新しいものが発生するようなものではありません。ですから、一度、治療を受けたのであれば、その後は、「いかに楽な検査を提供している医療機関なのか？」を最も優先的に考え、小さいうちに退治しておく、という事が大腸がんで悩まされない為の最も賢明な判断です。 内視鏡治療後の過ごし方に関してはこちらをご覧ください。 |
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