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これから大腸内視鏡検査の上達を志す医師の方へ ここは、医療従事者向けのページです もちろん、興味のある方はご覧ください

　私は、平成7年に埼玉医科大学を卒業後、群馬大学第一外科に入局し、3年間は、一般的な外科の知識の習得に専念し、その後7年間は群馬県立がんセンター（群馬県太田市）で、腹部手術、特に下部消化器がんの手術に専念していました。

　また、この時期に消化器内科のお手伝いで、大腸内視鏡検査を握る事ができたのが非常に大きなキッカケとなり、11年目以降、2005年（平成17年）より、群馬県立がんセンターの外科医を退職しても、引き続き消化器内科の先生に依頼を受け、週に2回がんセンターで内視鏡検査を行い続け、他の医療機関（千代医院：群馬県邑楽郡千代田町・熊谷外科病院：埼玉県熊谷市）においても本格的に内視鏡を握るようになりました。

　がんセンターの外科医としての退職後、最初の1年間（2005年度）の検査数は年間800件程度でしたが、翌年（2006年）には1,000件を超え、2009年より1,500件、2015年以降は常に2,000件を越え、総検査数は30,000件を超えました（下図参照）。

　この全ての症例において、麻酔の使用と、透視下での検査の経験数は0件、つまり皆無です。その大きな理由は、下記にも述べますが、そのような環境（無麻酔・無透視）での検査が通常で行われている医療機関で経験を積んできたからです。

　今まで、大腸内視鏡検査に携わってきた医師との経験談を元に、あえてこの場で言える事は、上達には、「経験数」は欠かせませんが、その数をいかに短期間にこなすかです。

　つまり、大腸内視鏡検査ばかりやっていた期間を長く作ることが大切です。1,000例経験しても、5年で1,000例と、2年で1,000例では、意味が違います。

　もちろん、大病院に勤務していれば、一つの事に集中して、その一年を過ごすという事は、決して容易な事ではありません。大病院の内科医であれば、医師の数も多いですから、個人の担当する数も減るし、外来もあり、しかも上部消化管の検査もやらないといけないでしょう。さらに、外科医であれば、オペに何時間も時間を割くこともあるでしょうから、なおさらです。

　ですが、大腸内視鏡検査というものは、5,000例経験しても、10,000例経験しても、ゴールには辿り着けません（逆に、ゴールと感じてしまったら、それ以上の上達はありません）。ですから、本腰入れて上達したいのなら、ベテラン揃いの病院で、沢山の症例を見て、短期間に沢山の症例を経験する期間を年単位で作る事が大切です。

　手術は、術者と第一助手、第二助手がいます。助手は、術者の手技を直接見て、その技術を真似する事から始まり、自分が術者になった時、学術的根拠を踏まえた上で、こうしたほうが良い、という点が生み出せれば、正当論を踏まえて、その手技を後輩に説得力ある形で、伝えながら上達していけばよいのです。

　つまり、手術は上司のやっている内容が、そのまま全く同じ視野で見るし、腹腔鏡手術であれば、助手どころか、画面を見る事ができる全ての人が同じ術野が見る事ができ、経験する事ができるのです。

　しかし、大腸内視鏡検査はそうはいきません。隣で見ていても、得るものにかなり大きな制限を受けるのです。もちろん、ある程度上達してくれば、今の内視鏡の位置、向きが分かり、その場の解決法を得る有用な手技を知り得る場面もあります。

　しかし、最初のうちは、上手な医師が検査をしているのを見ていると、「腸の方からまっすぐになって、スルスルと進んでいく、押せば入る。」という印象を受けるだけで終わってしまいます。もちろん、押さないと入らないのですが、押すだけでは入りません。

　ファイバーを引いたとき、押した時、回転させた時の画像の変化、抵抗の強弱、両手に伝わってくる感覚で、今、どのような形状で、先端はどこにあるのか？どうすれば、次の奥の道が見えるのか、そんな事を常に考えながら、情報を整理して、目から手から次々と情報を直接感じながら挿入しているのです。

　しかし、見てるだけでは、それと同じ感覚を体験することは、無論できません。かといって、言葉で説明しても、なかなか表現的に難しく、その情報は非常に伝わりにくいのも事実です。

　専門書を読んだ方なら分かると思いますが、軸保持短縮挿入法、ライトターン、ショートニング…？なんじゃそりゃ！？と思った方もいるでしょう。ですから、「百聞は一見に･･･」とあるように、この場では、「百聞は一検（検査）または、一験（経験）に･･･」です。とりあえず、書物によってなんとなく知識を得て、更に自分の手で経験する、「経験数」が大切です。

　しかし、この「書物」ですが、何冊か買って熟読したけども、「イマイチ分からない…」と思ったことはありませんか？

　無理もありません。もともと、感覚的なものを文章にしても、それを伝えるのは非常に難しいのです。筆者からすれば、最大限に理解しやすい表現で、読者に少しでも分かりやすい文章にしたり、DVDなどを附属して、動画でもなるべく分かりやすく工夫をしているのですが、それを伝えるのは非常に困難です。

　私は経験がありませんが、もし「大腸内視鏡の簡単挿入法を、後輩医師の成長のために、わかりやすく文章にして本を発行して下さい」、と依頼を受けても、きっと、自分のやっている挿入法を正確に文章で伝えられるような表現ができるかというと、正直そのような自信はありません。それくらい、伝えにくいものだと思います。実際に、これまで書物から得た知識を踏まえて実際にトライしても、そう簡単にはいかない、と思った経験はありませんか？

　「教科書」という言葉がありますが、「ある程度事実が書いてあり、ほぼ間違いがないもの」、だと思いますが、皆さんがこれまで勉強してきた「歴史」に例えて言えば、原則的には過去の出来事なので、「揺るがない事実・出来事」なのかもしれませんが、大腸内視鏡の挿入法に、そこまで正確な「教科書」は存在しません。

　執筆している各医師がこれまで経験を重ねてきた結果、「この方法が一番入れやすい」、「私はこの方法で挿入している」という内容が記載されています。しかし、各医師によって、ほぼ共通した内容に関しては、「教科書」として学ぶべき内容なのですが、その後のテクニカルな解説は、全て同じではありません。

　歴史の教科書ならば、どこの出版社の本を読んでもほぼ同じ事が書いてあるのですが、この「大腸内視鏡検査の挿入法」に関しては、医師の数だけ、違う挿入法が紹介されているのです。「つまり、これが正確な入れ方だ」というものは存在しません。

　つまり、各医師が「この方法がベスト」と思う、最も多くのパターンで対応する事ができる方法を紹介しているのです。人間の体は十人十色なので、100人中90人がその方法で挿入できたとしても、残り10人には、別の対処方が必要なのですが、それを全て文章にしていたら、きっと本の厚みは10倍になると言っても過言ではありません。しかし、それを文章にしても、読者には伝わらないでしょう。ですから、本で得た知識だけを試行錯誤しても、対処しきれない患者様が存在するのです。

　例えば、最も楽な挿入法と言われている「軸保持挿入法」ですが、これをマスターすれば、挿入に関しては完璧！というものではありません。あくまでも、多くの方が比較的楽だった、という感想を持てる挿入法であることは間違いありませんが、万人に適応できる挿入法ではありません。

　少し高度な話になりますが、軸保持で挿入する方がむしろ時間がかかり困難なケースもあります。痛みが患者様の許容範囲内でSでループを解除せずに進められるのなら、ある程度（多くは脾彎曲）まで進めてからループを解除して入れる方が、軸保持よりも痛みが少なく、簡単にクリアできるケースも多々あります。

　しかし、これには、今先端がどこにあるのか、ここで解除していいのか、そして解除する方向はどっち（右回転？左回転？）、それらの感覚をファイバーと患者様の表情から掴み取ってから、痛み最低限に解除する必要があります。この人は、そういうパターンの人なんだな、と分かるレベルに到達しなければなりません。

　「軸保持が最良の挿入法だ！」という書物もありますが、全ての患者様に通用するものでは当然ありません。どの業界においても「100％や絶対」は存在しません。つまり、「私のS状結腸は、軸保持で通過するよりも、ループを作ってから、脾彎曲で解除してもらった方が楽」という患者様は普通に存在します。

　軸保持がなんとなくできるようになると、次の患者さんも軸保持で！とトライしてみたくなります。当然そうでしょう。しかし、その患者様個人の軸保持挿入の難易度が高く、あきらめて「押し」を優先してみたら、痛みも時間も少なく脾彎曲に到達できたという事も普通にあります。もし、ここでSが一回転して到達しているのなら、その解除が必要になるのですが…。

　ある程度軸保持をマスターすると、その弱点も見えてきます。その弱点を把握し、「この人は軸保持はむしろ困難で、あえてループを作った方が楽なんだな」、という認識ができるようになれば、またさらに上のステップに行けると思います。内視鏡挿入技術向上中の医師の方は、まず軸保持の基本をマスターして下さい。

　ここで話を少し変えましょう。

　大都会によくある、主な来院の交通手段が電車である地域の病院では、検査のほとんどの症例を麻酔下で行っています。

　麻酔をかけてしまうと、もちろん一人で車の運転をさせて帰宅させることは出来ないですし、経験者なら分かると思いますが、麻酔が覚めたからといって、普通に行動できるかといういうと、そうでもありません。残った麻酔でなんとなくボンヤリして、その日は何も出来なくなってしまう事は普通です。

　麻酔をかけると、「痛い」とも言わず、基本的に難所も「プッシュ」でクリアでき、検査をする側にとって、非常に楽になります。しかし、それに慣れきってしまうと、いざ、無麻酔で検査を行っているのが通常である場面に直面すると、その挿入難易度の高さに愕然とします。

　来院手段が自家用車であれば、麻酔は禁忌です。ちなみに、当院への来院手段の約98％は自家用車であり、残された数％は、電車、自転車、徒歩です。ですから、どんなに軽い程度でも、麻酔をかけることはしません。

　是非、S状結腸を「無麻酔」攻略して、患者さんに「またここで受けたい」と思わせることができる力を身に付けてください。大腸内視鏡検査は、「S状結腸に始まり、S状結腸に終わる」です。いかに、無麻酔下で、「S」を楽に通過するかが課題です。

　もしそれが習得できれば、近隣の麻酔を使用しているクリニックに一歩差をつけることは間違いないでしょう。麻酔の使用で満足してしまえば、それ以上の上達はありません。

　ちなみに、「S状結腸に始まり、S状結腸に終わる」という言葉は、私が勝手に考えた言葉なのですが、熱帯魚業界では、「グッピーに始まり、グッピーに終わる」という言葉があります。

　熱帯魚を知らない人でも、グッピーは知ってますよね。この業界では代表的な魚で、安価でキレイで、メダカの仲間なので繁殖も簡単で、初心者にはもってこいの品種です。しかし、マニアの世界のグッピーは、美しい生体を求めて、勾配を繰り返し、隔離する為に何十個もの小さな水槽を設置して、管理を徹底し、美しい生体が出来た場合には、雄雌の1ペアで数万円という値がつくこともあります。

　つまり、誰にでも手を出せる魚なのですが、その奥は非常に深くいものがあるので、始まりも終わりも「グッピー」という言葉が生まれたのです。

　話を戻してS状結腸という場所は、直腸の次の部位で、肛門から15cm も入れば到達する場所なので、初めて大腸内視鏡を握る医者でも到達できる部位です。しかし、こんな簡単に到達できる場所であるにも関わらず、全大腸において、この部位を通過するのが最も困難な場所なのです。このS状結腸を、麻酔に頼らず通過できる技術を身に着ける事ができたなら、大腸内視鏡を攻略しきったと言っても過言ではありません。

　「当院は、苦痛のない検査を提供いたします。」という標語を都内や大都市のクリニックなどのホームページでよく見ます。もちろん、前提としてその多くは、「鎮静剤（麻酔の一種）を使用します」とのことです。逆に、鎮静剤を使って苦痛があるなんて論外です。

　大腸内視鏡検査施行時における麻酔の使用のメリットよりも、デメリットがどれだけあるかを当然内視鏡検査を施行する医師が熟知していなければならないのは当然です。現在のネット社会で患者さん側も、そのデメリットを調べられる時代になっています。

　体に負担のかかる麻酔をかけて、苦痛のない検査を提供するより、必要最低限の苦痛だけで難所がクリアできる技術を習得すれば、デメリットだらけの麻酔など、かける必要はありません。→麻酔の是非

　私自身の感覚ですが、実際麻酔が必要なくらい内視鏡挿入難易度の高い患者さんは、0.5～1％程度です。そのわずかな患者様に遭遇した時には、なぜ難易度が高かったのかを詳細に説明して、次回は麻酔下で行っている医療機関を紹介すればいいのです。

　「麻酔不要で、検査費用も安価（3割負担で検査だけで7,000円程度が、麻酔を使用すると約20,000円程度）」
　「2年に一度、気楽に来て短時間に終わる」
　「一人で運転して来院し、検査が終了したら、すぐに会計して帰れる」
　「麻酔がきれるのをダラダラと寝て待つような事がなく、病院の滞在時間が短い」

　このような大腸内視鏡検査を提供できる医療機関・内視鏡医が最も沢山の患者様に求められるスタイルです。

　いつまでも「麻酔」に挿入技術をカバーしてもらっていては、さらなる挿入技術の上達はあり得ませんし、同じような標榜をしている医療機関は沢山あるので、それらに対し秀でた魅力を引き出すには、やはり、一人でも多くの患者さんに、麻酔不要な挿入技術の習得が必須となるのは当然です。

　私が経験してきた検査スタイルは、麻酔など一切使っていない状況で経験を積んできたので、数年前に、「都内の大学病院や、その関連病院のほぼ全ては、麻酔を使用して大腸内視鏡検査をしている」ということを知った時に正直驚きましたが、大都会では当然のようです。しかし、そんな組織の中で転勤・勤務をしても、どこも麻酔を使用した環境なので、内視鏡挿入の技量が上達する訳がありません。

　私が卒業した当時の殆どの医師は、母校あるいは、別の大学病院の医局に入局して仕事をしていた時代です。近年医療を取り巻く状況は大きく変化し、大学ではない医療機関に所属する医師が多くなりました。

　その初めの一歩の勤務先が、どのようなスタイルで内視鏡検査をしているのか、というのは、なかなか医学部卒業の時点で気にする人はいないでしょう。入ってみたら、そういう（麻酔をする・しない）スタイルだった、という事が一番多いのではないでしょうか。

　また、医学部を卒業した時点で、大腸内視鏡検査を極める事を目標にかかげる医師も少ないと思います。何年も消化器内科や消化器外科の診療を経験して、大腸内視鏡検査をいうものを知り、一部の興味をもった医師が上達していくものだと思います。

　そう考えた中で、自分を取り巻く環境が、「麻酔アリの大腸内視鏡検査を行っている組織」の中にいたのでは、上達の上限は既に頭打ちです。自分が本当に大腸の内視鏡検査を極めたいと思うのなら、麻酔なしで検査をしている組織を探し、そこに飛び込まなけれなりません。

　麻酔下では、患者さんが動いてくれないので、上を向かせるのが面倒で、挿入時の「左側臥位のままで入れられるようになってナンボだ」とか、麻酔下で検査を行っているにもかかわらず、痛がるような患者さんの素振りを見て、「もっと薬を追加して」などと、薬物投与の増量を指示するような医師の元で経験を積んでも、上達する訳がありません。

　そして、さらに重要なのは、患者の表情を見ながら検査する事です。麻酔が当然の組織で検査を行っていたら、当然ですが表情をみる習慣なぞ、身に付く訳がありません。いつ見たって寝てるのでしょ？？

　最初は、挿入している画面だけしか見る事ができず、悪戦苦闘するものですが、少しずつ余裕が出てくれば、周囲のスタッフの様子、コロナビ（オリンパス製：UPD）などあれば、別のモニターなど、情報を与えてくれるものは沢山あります。

　そして、さらに観察すべきは患者さんの表情です。「S」を越える、脾曲を越える、肝曲をPUSHで超えざるを得ない時など、苦痛を与える可能性のある場所では表情を見て、うまく患者さんとコミュニケーションをとりながら、少しでも苦痛を軽減させる必要があります。

　言い方が悪いかもしれませんが、「会話でごまかす」のも有用な手段です。でも、これが結構あなどれません。

　「話術」は非常に大切です。これは、習うものではなく、慣れるしかないのですが、初対面の対人関係の中で、いかに雰囲気を明るく作るか、会話をするこによって、少しでも苦痛を軽減する事は非常に大切です。会話の材料を思いつくのも、経験と能力です。もちろん、麻酔をしていたら、会話は当然不可能です。

　ただでさえ、苦痛という噂が先行してしまっている大腸内視鏡検査です。

　たいした会話もなく、単に技術力のみでカバーし、「はい、病気はありませんでした。お大事に。」とだけ言われ、苦痛なく終わるのも、悪いとは言いませんが、わずかな痛みがありながらも、うまく話術でカバーして、「先生が話しかけてきてくれたので、ちょっと痛い場所もあったけど、安心して検査を受ける事ができました。」という印象を与えられれば、きっとまたリピーターとして数年後に帰ってきてくれますし、友達、知人、家族もあの病院で検査を！と、勧めてくれるはずです。

　そうして、患者さん同士の噂が広がり、出身地が波紋のように広がってゆくのです。単に挿入技術だけを強調して、苦痛なく入れる事だけを一心にアピールしているホームページもありますが、もっと人間関係を重視して、温かみのある人間同士のコミュニケーションがとれて検査できる内視鏡医になることが最も大切だと思います。

　つまり、多くの症例に麻酔は必要ないという事です。ごくごく一部の挿入が難しい人にだけ麻酔が必要で、そのような患者を選別できる技量が最も求められているのです。それを習得するには、麻酔がスタンダードの組織内では育ちようがありません。大腸内視鏡挿入技術を極めたいのであれば、即刻麻酔なしの組織に飛び込むべきだと思います。

　また、リピーターとして帰ってきてもらうには、挿入技術ももちろんですが、「あの大量の下剤」も患者様には大きな負担となっています。

　個人的な印象として、味を知らない医師が多すぎると思います。まずは、あなた自身があの下剤を飲んだことがあるかどうかです。現在、少なくとも6種類くらいはあります。ぜひ、人に飲ませる前に、味見して下さい。ついでに、検査も受けてみて下さい。

　もちろん、自分の味の好みが全ての人に共通するわけではありませんが、試飲して、もし「今採用している下剤よりも、こっちの方が全然うまい！飲みやすい！」と感じる下剤があれば、その下剤の特徴を熟知したのちに、早急に採用の追加をした方がよいと思います。

　ここで大切なのは、「変更」ではなく、「採用の追加」です。ですが、大病院であればあるほど、「追加」は実は難しいのです。その理由は、下剤の飲み方を説明をする可能性のあるスタッフ全員が、満足に患者様に説明できるようにしておかなければならないからです。

　秀でる魅力があるのなら、スタッフの協力を得て、早急に採用するべきです。挿入技術に大きな差が無く、他院で美味しい下剤を採用していれば、普通そちらに患者様は流れていきます。

　正直、医師自身が、下剤を飲んだ事もなく、大腸検査前の下剤はこれしか扱っていないから、あとは看護師に説明してもらって…という認識だけで、味見もせずに患者様に出しているケースがよくあります。

　まだ大腸内視鏡検査を受けるべき年齢（40歳）に達していないのなら、正直無理もありませんが、やはり、患者様に検査する以上、検査を行う医師も大腸内視鏡検査を経験して、自らの経験を元に、情報を患者様に提供できた方が、患者様への説得力も、よりインパクトを与える事ができるには間違いありません。ぜひ大腸内視鏡を受けて、自らの経験を患者様に伝えられるようになって下さい。

　ここで、UPD（オリンパス社製のコロナビ）について少し触れておきます。

　いわゆる透視下で見ているような、腹腔内での内視鏡の形状を把握する機械です。映し出す機械も、専用のファイバーも必要で、決して安価ではりません。大病院であればあるほど小回りが効かず、「内視鏡室」という病院全体から見たら小さな組織に、費用をかけることは困難で導入が難しいと思います。

　新規で開業するようなクリニックで、内視鏡システムを新たに購入し、他院よりも楽な内視鏡検査を提供したいという思いが強いのならば、是非購入した方が良い道具だと思います。

　以前、「あの機械は、内視鏡初心者のための、盲腸まで入れられるようになるまでの道具だから、先生には必要ないんじゃないの？」と消化器内科医に言われた事がありました。

　私はそうは思いません。UPDは、補助輪なしの自転車に乗れるまでの「コマ」ではありません。99％（100人中99人）の症例で盲腸まで無麻酔で大きな苦痛がなく到達できるようになっても、「前にやった病院よりも楽だった」「またここで受けたい」と思ってもらえるような、さらなる上達を望む医師には必須な道具です。

　どんなに上達しても「これからは100％盲腸到達！」はあり得ません。世の中には、超高難易度の患者様や、超痛みに敏感な患者様もいます。経験を積めば積むほど、高難易度の方に遭遇するものです。

　「盲腸まで入れられるようになったら不要」と思っている医師は、それ以上の上達はありません。症例数、経験数を重ねれば重ねるほど、世の中には、ちゃんと難易度の高い人が用意されています。

　見たこともない形状を呈する症例、見たこともない痛がり方をする症例をどう攻略するか、その解決法を導いてくれる可能性があるのがUPDだと私は感じています。ちなみに、オリンパスの回し者ではありません。

　大腸内視鏡を握る外科医、内科医がたくさんいる医療機関で働いている医師は、内視鏡室専属の看護師さん達に、「大腸内視鏡検査を受けるなら、あの先生にやってもらいたい」と言われる医師を目指して下さい。

　内視鏡ナース達は、全員の医師の技量（挿入技術、観察技術）・性格・人間性を全て見抜いています。そうした中で選ばれるのが、その医療機関で一番上手い医師です。

　しかし、実際問題は、よっぽど上手くない限り、ナース達は自分の勤務している病院では検査を受けません。当然、恥ずかしいからです。それよりも、実際にスタッフ達の検査をした、していないは別問題として、「もしやってもらうなら、あの先生だよね」と言われるようになって下さい。他院の医療従事者が来る、あるいは同じ院内で他科の医師・医療従事者が来る、そして消化器内科の医師からも求められるような内視鏡医を目指して下さい。

　内視鏡検査に普段関わりの無い医療従事者たちは、大腸内視鏡検査のことを意外と知りません。ですから、内視鏡室専属のナース達に情報を求め、結果的に一番上手な医師を教えてもらっています。普通に考えれば当然です。ですから、自分の仕事仲間のナースの検査を求められたら、大したものです。

　さて、そんな私達の大腸内視鏡検査を支えてくれているのが、内視鏡室に携わるナース達です。当然、彼ら（彼女ら）が居るおかげで、私たちは検査の準備された患者様の横に立ち、検査をして、終われば所見を書くことができるのです。

　着替えを促したり、検査室の案内、検査前の注射、点滴などの確認、あらゆる検査前後の身の回りをしてくれるから、我々医師が検査だけに集中できるのです。「それがナースの仕事だろ」と思ったら「アウト」です。

　複数の病院に勤務してる方は、病院によって「ナース達の技量」に差を感じたことはありませんか？「あそこの病院のナースはできる、気が利くサポートをしてくれる、素晴らしい技術を持っている」と思う場面もあれば、その逆もあります。

　実は殆どの場合、その技術を教えたのは「できる医師」です。できる医師が、あーしろ、こーしろと指導をして、「あの先生は腕はいいんだけど、厳しくて、注文が多くて、細かい事を指示してきて、すぐに道具を出さないとすぐに怒られて、検査につくのは好きじゃない」という経験を重ねた結果、身についたのです。

　「それに比べて、この病院の内視鏡ナース達は…」と不満を感じ、それを表面に現れるような態度をとって検査をしていては、ナースの技量も上がりませんし、目の前の検査すらスムーズに進みません。そんな態度をすれば、検査につくナースも、きっと不満を感じているはずです。そんな状況を繰り返していても、一向にお互いが良い方向には進みません。ナース個人にも上達の幅はありますが、少しでもそのナースの技量を上げるのは、医師の仕事です。

　検査が順調に進まず、イライラしていては、何も解決しません。「あそこの病院のナースなら、こうしてくれるのに」と思ったら、それはとても大切な事で、そう感じたという事は「ナースの技量の差を感じた」のですから、それを教えなければなりません。そうして、少しでも検査環境をよくする事が、感情的になる事も抑えられ、患者様の負担軽減にも繋がるのです。

　ここまで読んで頂いて、当院の大腸内視鏡検査に興味を持たれた消化器内科医、消化器外科医、内視鏡室で検査に関わっている看護師の方は、こちらへどうぞ。

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